見積もり希望

希望する葬儀の形について(*）	通夜・告別式を行う一般的な葬儀 家族葬 密葬 火葬のみ 無宗教葬 音楽葬 ホテルでお別れ会 社葬 その他特別な形式
宗教について(*）	仏教 神道 キリスト教 無宗教 その他 ※その他の場合はご相談内容に記載してください。
宗教者について(*）	お葬式の際、宗教者（僧侶、神父・牧師、神主など）の紹介は必要ですか？ はい いいえ
最優先事項
葬儀会場(*）	葬儀を行う場所はどこを希望しますか？ ご相談者自宅 故人の自宅 民営斎場 寺院斎場 ホテル 自治会館 その他、あるいは希望場所
安置先(*）	万が一の際、お帰りになる場所はどこを希望しますか？ ご自宅 故人の自宅 自宅へは戻らず斎場・式場・集会所等の安置施設 その他
葬儀の内容(*）	お葬式の内容は全体的にどんな風にまとめたいですか？ 簡素 やや簡素 普通 やや高級 高級
祭壇(*）	白木祭壇（伝統的な木製の祭壇） 花祭壇（花をアレンジする生花の祭壇） 神道（神式祭壇） 必要なし その他
その他のご希望	湯灌 エンバーミング 最後のお召し物 散骨 宇宙葬 お墓 ※複数回答可
会葬者数	わかる範囲でおおよその人数を入力お願いいたします。 通夜 家族・親族・知人：約 名　一般参列者：約 名 葬儀 家族・親族・知人：約 名　一般参列者：約 名
ご予算	予算額　 万円 よく分からない ※予算額をおかきください。費用についてよくわからない、あるいは予算額を決めていない場合は、「よくわからない」の項目をクリックしてください。
ご心配・ご不安	病院へのお迎えの手配が心配 役所の手続のことが心配 安置のする場所のことが心配 付き合いの宗教者の心当たりがない 親族が遠方からくるのだが、泊まるところが心配 費用のことが心配 ※複数回答可
その他

ご相談者について

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続柄（*）

対象者について

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対象者ご住所（*）
性別	男性 女性
現在の状態	対象者様の現在の状態をご選択ください 危篤状態 入院中 自宅療養中 今すぐというわけではないが事前に相談しておきたい
病院名等

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備考

ご相談やご要望がございましたら、どんなことでもお気軽にご記入ください。

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